As mudanças estão em nova norma da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que deve ser publicada até junho. Entidades de defesa do consumidor afirmam que as mudanças podem prejudicar os consumidores.

A ideia é regulamentar, nos contratos de convênios médicos, a adoção de franquia e coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do procedimento toda vez que usa o plano de saúde).

Ambas as modalidades já estavam previstas em resolução do setor de 1998, mas não tinham normas bem definidas. A coparticipação já vem sendo praticada, mas os atuais critérios de cobrança dependem de negociação entre a operadora e o cliente.

A franquia, por falta de regras específicas, ainda não é adotada na prática.

Mensalidade é limite máximo

A partir da publicação da nova norma, que está em fase final de análise pelo departamento jurídico da ANS, as operadoras poderão vender planos com franquia e com coparticipação. A parte a ser paga pelo cliente no ano todo referente a franquia e coparticipação não poderá superar o valor que ele pagou por 12 meses de mensalidade do plano. 

Por exemplo, se o valor total pago no ano for de R$ 6.000 (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação.

"Existem procedimentos que custam milhares de reais. Por isso, incluímos na norma um limite a ser pago vinculado ao valor da mensalidade, para que o usuário saiba o máximo que pagará por mês", explica Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.

Os valores extras não seriam cobrados todos de uma vez no ano --seriam diluídos mensalmente, com limite máximo restrito ao valor da mensalidade.

Mensalidade será mais barata, diz diretor da ANS 

Para as operadoras e a ANS, esses mecanismos são importantes para conter os custos excessivos e evitar a realização de procedimentos desnecessários pelos clientes. Isso implicaria, para o cliente, um valor de mensalidade mais baixo.

"Esses mecanismos não serão obrigatórios, mas os planos que contarem com coparticipação ou franquia terão mensalidade mais barata do que os demais", diz Aguiar.

De acordo com Marcos Novais, economista-chefe da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), estudos em países que já adotam essas modalidades de contrato mostram que a mensalidade do plano pode ficar cerca de 30% mais barata quando se prevê a "divisão de custos" com o cliente.

"A ideia é evitar situações em que o paciente vai a um médico, faz exames, decide ir a outro médico para uma segunda opinião e repete todos os exames", diz. 

Diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin concorda. "Os fatores moderadores, como a franquia e a coparticipação, não são para inibir o uso do plano, são para moderar", declara.

Empresas criticam limite de preço

Embora defendam a norma, as duas entidades que representam as companhias de seguros queriam ainda mais liberdade na definição dos critérios para cobranças extras. Elas criticaram a definição do limite máximo por parte da ANS.

"Se cria muitas regras complicadas, fica difícil de operacionalizar", afirma Novais.

Para Cechin, a própria competição de mercado daria conta de evitar valores abusivos. "Se a ANS definir um fator moderador muito baixo, não vai adiantar para barrar o desperdício", diz.

Prejuízo aos consumidores, diz professor

Na visão de entidades de defesa do consumidor, no entanto, a coparticipação e a franquia trazem, na maioria das vezes, prejuízo aos consumidores, principalmente aos que usam os serviços de planos de saúde com mais frequência, como idosos e pacientes com doenças crônicas ou graves.

"Essas opções acabam sendo vantajosas para quem não usa muito o convênio médico", diz Mario Scheffer, membro do conselho diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Para o diretor da ANS, o consumidor estará protegido pelo limite máximo de cobrança estipulado pela agência e também pela isenção de alguns procedimentos que não terão cobrança extra, como consultas com médico generalista, exames preventivos e tratamentos para doenças crônicas, como hemodiálise.

As informações são do jornal O Estado de S. Paulo. Atualizada 17/04/2018